Carlos Alberto Almeida de Oliveira
Secretário de Estado de Fazenda
Anexo Único
Portaria Circular nº 013/95 - SEFAZ, de 20 de fevereiro de 1995
TERMO DE CONFISSÃO DE DÉBITO FISCAL E PEDIDO DE PARCELAMENTO
Identificação e Endereço do Contribuinte |
Nome ou Razão Social: .........................................................................................................
Rua, Avenida ou Praça: .........................................................................................................
Bairro: ..................................................... Município: ..............................................................
Inscrição Estadual: .......................................... CGC: ............................................................ |
Origem do Débito |
NAI Nº ________________ Lavratura em _________________________________
Denúncia espontânea, Impostos ref. ao período de: _________________________ |
Requerimento |
O contribuinte acima identificado reconhece e se confessa devedor do débito fiscal relativo ao ICMS, conforme discriminado abaixo, requerendo e se comprometendo quita-lo em ............... (........................) parcelas mensais e sucessivas, de acordo com a Portaria Circular em epígrafe, cujos termos declara conhecer e aceitar na sua plenitude. |
Demonstrativo do Débito |
Valor do ICMS ..........................................................................................................................
Valora Correção Metária .........................................................................................................
Valor dos Juros de Mora .........................................................................................................
Valor da Multa ...........................................................................................................................
Total do Débito ......................................................................................................................... |
............................................................, ....... de .......................... de 199.... .
...................................................................................
Contribuinte ou Representante Legal |