IDENTIFICAÇÃO E ENDEREÇO DO CONTRIBUINTE |
Nome ou Razão Social:______________________________________________________
Rua, Avenida ou Praça:__________________________________ nº_________________
Bairro/Distrito:________________________________ Município: ___________________
Inscrição Estadual:_____________________________ CGC/MF:____________________ |
ORIGEM DO DÉBITO ( demonstrar o débito individualmente no Anexo II) |
Denúncia Espontânea: período ou mês do fato gerador do ICMS: _____________________
Termo de Comunicação: período ou mês do fato gerador do ICMS: ___________________ |
REQUERIMENTO |
O contribuinte acima identificado reconhece e se confessa devedor do débito fiscal relativo ao ICMS, conforme discriminado abaixo, requerendo e se comprometendo a quitá-lo em ___ __________________) parcelas mensais e sucessivas, de acordo com a Portaria em epígrafe, cujos termos declara conhecer e aceitar na sua plenitude. |
DEMONSTRATIVO DO DÉBITO ( consolidação – Anexo II) |
Valor do ICMS:_______________________________________________________________
Valor da Correção Monetária:____________________________________________________
Valor dos Juros de Mora:_______________________________________________________
Valor da Multa:_______________________________________________________________
Total do Débito:______________________________________________________________
Total do Débito por Extenso:____________________________________________________ |
_______________________, _____ de ______________________ de 1996.
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Contribuinte ou Representante Legal
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