| LAUDO DE AVALIAÇÃODEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL
 | 
| Serviço Médico/Unidade de Saúde: | Data: _______/_______/_______ | 
| IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES | 
| Nome: |  |  |  |  |  | 
| Data de Nascimento: / / | Sexo:  Masculino |  | Feminino |  |  | 
| Identidade nº | Órgão Emissor: | UF: | 
| Mãe: | 
| Pai: | 
| Responsável (Representante legal): | 
| Endereço: | 
| Bairro: | 
| Cidade | CEP: | UF: | 
| Fone: | Email: | 
| Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no Convênio ICMS 38/12, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada: | 
| Tipo de Deficiência | Código Internacional de Doenças CID-10:
 (Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários)
 | 
| Deficiência física* Deficiência visual *
 
 *observar as instruções deste anexo.
 OBS: É considerada pessoa portadora de deficiência física aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, nanismo, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções.
 | Descrição detalhada da deficiência: | 
| Nome:___________________________ 
 Endereço:________________________
 | _________________________Assinatura Carimbo e registro do CRM
 | Unidade Emissora do Laudo Identificação: __________________________
 CNPJ: _______________________________
 Nome e CPF do responsável:_____________________________________
 
 
 ________________________________________
 Assinatura do responsável
 |