| IDENTIFICAÇÃO E ENDEREÇO DO CONTRIBUINTE | 
| Nome ou Razão Social:_________________________________________________________ Rua, Avenida ou Praça:_____________________________nº___________________________
 Bairro/Distrito:________________________________________________________________ Município:____________________________________________________________________
 Inscrição Estadual:___________________________CGC/MF:__________________________________
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| ORIGEM DO DÉBITO ( demonstrar o débito individualmente no Anexo II) | 
| NAI nº:______________________________________ lavratura em:____________________ Denuncia espontânea: período ou mês do fato gerador do ICM(S):______________________
 Reparcelamento?  (   ) SIM
 (   ) NÃO – ÚLTIMA PARCELA PAGA Nº _____  DATA: ____________
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| REQUERIMENTO | 
| 1.	Reconhece e se confessa devedor da importância de R$_________________________ (__________________________________________________________________________),
 correspondente ao débito fiscal do ICM(S) no valor de R$_______________________________,
 correção monetária R$______________________, juros de mora R$ _________________e multa
 
 2.Requer e se compromete a liquidar o débito fiscal acima, em  (_____________) parcelas mensais e consecutivas, de acordo com as disposições da Portaria  nº 064/96 – SEFAZ.
 3.Concorda que o não pagamento de qualquer das parcelas implicará a denúncia do acordo e, consequentemente, perda do benefício.
 4.   Renúncia, desde logo, à apresentação de qualquer defesa ou recurso, bem como dos já interpostos.
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| ________________________________, ____ de ____________________ de 199_______. 
 
 ______________________________Contribuinte ou Representante Legal
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