| ESTADO DE MATO GROSSO SECRETARIA DA FAZENDA
 COORDENADORIA GERAL DE ADMINISTRAÇÃO TRIBUTÁRIA
 | NOME DO REMETENTE : ................................................... INSC. ERSTADUAL (MT) : .................................................
 ENDEREÇO : ........................................................................
 CIDADE: ................................................ MT .......................
 PERÍODO DE REF. MÊS : ...................... ANO: .................
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