| LAUDO DE AVALIAÇÃO | 
| DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL | 
| Serviço Médico/Unidade de Saúde: _____________________________________                                 Data:___/___/___ | 
| IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES | 
| Nome: | 
| Data de Nascimento: ___/___/___                                                                    Sexo: ___Masculino ___Feminino | 
| Identidade nº_____________________                                Órgão Emissor:___________________                            UF:____________ | 
| Mãe: | 
| Pai: | 
| Responsável (Representante legal): | 
| Endereço: | 
| Bairro: | 
| Cidade________________________                                            CEP:_________________                                     UF:__________________ | 
| Fone: ___________________________                                             Email:_____________________________________________________ | 
| Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício, que o requerente retro qualificado possui a deficiência abaixo assinalada: | 
| Tipo de Deficiência 
 | Código Internacional de Doenças - CID-10 (Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários)
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| Deficiência FÍSICA (*) Deficiência VISUAL (*)
 | Descrição Detalhada da Deficiência | 
| *observar as instruções deste anexo. OBS: É considerada pessoa portadora de deficiência física aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, nanismo, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções.
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| Nome:_________________________ 
 Endereço:_______________________
 | UNIDADE EMISSORA DO LAUDO | 
| Identificação:_____________________ | 
| CNPJ:__________________________ | 
| Nome e CPF do responsável: ________________________________
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| ___________________________ Assinatura do responsável
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