| IDENTIFICAÇÃO E ENDEREÇO DO CONTRIBUINTE | 
| Nome ou Razão Social: __________________________________________________________ Rua, Avenida ou Praça: __________________________________________________________
 Bairro/Distrito: ___________________________ Município: _____________________________
 Inscrição Estadual: _____________________ CGC/MF: ________________________________
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| ORIGEM DO DÉBITO (demonstrar o débito individualmente no Anexo II) | 
| NAI nº:______________________ Lavratura em: ______________________________________ Denúncia espontânea: período ou mês do fato gerador do ICM(S): _________________________
 Reparcelamento? (   ) NÃO
 (    ) SIM – ÚLTIMA PARCELA PAGA Nº:________ DATA: ________________
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| REQUERIMENTO | 
| 1.Reconhece e se confessa devedor da importância de R$_______________________________ (___________________________________________________________________________),
 correspondente ao débito fiscal do ICM(S) no valor de R$________________________________,
 correção monetária R$______________________, juros de mora R$_________________ e multa R$___________________________, apurado nesta data.
 
 2.Requer e se compromete a liquidar o débito fiscal acima, em _______(____________________
 _____________________) parcelas mensais e consecutivas, de acordo com as disposições da Portaria nº     /97-SEFAZ.
 
 3. Concorda que o não pagamento de qualquer das parcelas implicará a denúncia do acordo e, conseqüentemente, perda do benefício.
 
 4.Renúncia, desde logo, à apresentação de qualquer defesa ou recurso, bem como do já interpostos.
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| _____________________________, _____ de ________________ de 1997.
 
 
 
 ________________________________________.                                                                                       Contribuinte ou Representante Legal |