| IDENTIFICAÇÃO E ENDEREÇO DO CONTRIBUINTE | 
| Nome ou Razão Social: ___________________________________________________________ Rua, Avenida ou Praça: ___________________________________________________________
 Bairro/Distrito:_____________________________Município:_______________________ Inscrição Estadual: _________________________ CGC/MF: _____________________________
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| ORIGEM DO DÉBITO (demonstrar o débito individualmente no Anexo II) | 
| Denúncia Espontânea: período ou mês do fato gerador do ICMS: ___________________________ Termo de Comunicação: período ou mês do fato gerador, do ICMS:
 _____________________________________________________________________________.
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| REQUERIMENTO | 
| O contribuinte acima identificado reconhece e se confessa devedor do débito fiscal relativo ao ICMS, conforme discriminado abaixo, requerendo e se comprometendo a quitá-lo em ____ (_________________) parcelas mensais e sucessivas, de acordo com a Portaria em epígrafe, cujos termos declara conhecer e aceitar na sua plenitude. | 
| DEMONSTRATIVO DO DÉBITO (consolidação – Anexo II) | 
| Valor do ICMS:                        ______________________________________________________ Valor da Correção Monetária: ______________________________________________________
 Valor dos Juros de Mora:        ______________________________________________________
 Valor da Multa:                        ______________________________________________________
 Total do Débito:                       ______________________________________________________
 Total do Débito por Extenso:   ______________________________________________________
 _____________________________________________________________________________.
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| _____________________________, _____ de ________________ de 1997.
 
 
 _____________________________.
 Contribuinte ou Representante Legal
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