Carlos Alberto Almeida de Oliveira
Secretário de Estado de Fazenda
Anexo Único
Portaria Circular nº 013/95 - SEFAZ, de 20 de fevereiro de 1995
TERMO DE CONFISSÃO DE DÉBITO FISCAL E PEDIDO DE PARCELAMENTO
 
| Identificação e Endereço do Contribuinte | 
| Nome ou Razão Social: ......................................................................................................... Rua, Avenida ou Praça: .........................................................................................................
 Bairro: ..................................................... Município: ..............................................................
 Inscrição Estadual: .......................................... CGC: ............................................................
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| Origem do Débito | 
| NAI Nº ________________  Lavratura em _________________________________ Denúncia espontânea, Impostos ref. ao período de:  _________________________
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| Requerimento | 
| O contribuinte acima identificado reconhece e se confessa devedor do débito fiscal relativo ao ICMS, conforme discriminado abaixo, requerendo e se comprometendo quita-lo em ............... (........................) parcelas mensais e sucessivas, de acordo com a Portaria Circular em epígrafe, cujos termos declara conhecer e aceitar na sua plenitude. | 
| Demonstrativo do Débito | 
| Valor do ICMS .......................................................................................................................... Valora Correção Metária .........................................................................................................
 Valor dos Juros de Mora .........................................................................................................
 Valor da Multa ...........................................................................................................................
 Total do Débito .........................................................................................................................
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| ............................................................, ....... de .......................... de 199.... .
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 Contribuinte ou Representante Legal
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