LAUDO DE AVALIAÇÃO |
DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL |
Serviço Médico/Unidade de Saúde: _____________________________________ Data:___/___/___ |
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES |
Nome: |
Data de Nascimento: ___/___/___ Sexo: ___Masculino ___Feminino |
Identidade nº_____________________ Órgão Emissor:___________________ UF:____________ |
Mãe: |
Pai: |
Responsável (Representante legal): |
Endereço: |
Bairro: |
Cidade________________________ CEP:_________________ UF:__________________ |
Fone: ___________________________ Email:_____________________________________________________ |
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício, que o requerente retro qualificado possui a deficiência abaixo assinalada: |
Tipo de Deficiência
| Código Internacional de Doenças - CID-10
(Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários) |
Deficiência FÍSICA (*)
Deficiência VISUAL (*) | Descrição Detalhada da Deficiência |
*observar as instruções deste anexo.
OBS: É considerada pessoa portadora de deficiência física aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, nanismo, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções. |
1 |
Nome:_________________________
Endereço:_______________________ | UNIDADE EMISSORA DO LAUDO |
Identificação:_____________________ |
CNPJ:__________________________ |
Nome e CPF do responsável:
________________________________ |
___________________________
Assinatura do responsável |