| IDENTIFICAÇÃO E ENDEREÇO DO CONTRIBUINTE | 
| Nome ou Razão Social:______________________________________________________ Rua, Avenida ou Praça:__________________________________   nº_________________
 Bairro/Distrito:________________________________   Município: ___________________
 Inscrição Estadual:_____________________________  CGC/MF:____________________
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| ORIGEM DO DÉBITO ( demonstrar o débito individualmente no Anexo II) | 
| Denúncia Espontânea: período ou mês do fato gerador do ICMS: _____________________ Termo de Comunicação: período ou mês do fato gerador do ICMS: ___________________
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| REQUERIMENTO | 
| O contribuinte acima identificado reconhece e se confessa devedor do débito fiscal relativo ao ICMS, conforme discriminado abaixo, requerendo e se comprometendo a quitá-lo em ___ __________________) parcelas mensais e sucessivas, de acordo com a Portaria em epígrafe, cujos termos declara conhecer e aceitar na sua plenitude. | 
| DEMONSTRATIVO DO DÉBITO ( consolidação – Anexo II) | 
| Valor do ICMS:_______________________________________________________________ Valor da Correção Monetária:____________________________________________________
 Valor dos Juros de Mora:_______________________________________________________
 Valor da Multa:_______________________________________________________________
 Total do Débito:______________________________________________________________
 Total do Débito por Extenso:____________________________________________________
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| _______________________, _____ de ______________________ de 1996. 
 _________________________________
 Contribuinte ou Representante Legal
 
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