ANEXO III
BANCO DESTINATÁRIO
| Nš | COD. COMP 046 | COD. BANCO 032 | AGÊNCIA BOSQUE / CUIABÁ | VALOR DA ORDEM Cz$ | 
| NOME DO BANCO DESTINATÁRIO BEMAT | CIDADE CUIABÁ | ESTADO MT | PARTE | CZ$ | 
| VALOR POR EXTENSO | 
 TARIFA | CZ$ | ||
| IINSTRUÇÕESICM. COMP.MÊS/ANO VENC. DIA/MÊS ANO | MODALIDADE | 
 TELEFONE/TELEX | 
 OUTROS | 
 TOTAL | CZ$ | |||||
| CARTA | ||||||||||
OBS: SEGUE TABELA:
| O BEMAT NÃO SE RESPONSIBILIZARÁ PELA DEMORA OU NÃO, CUMPRIMENTO DA TRANSFERÊNCIA,, POR ERRO DE PREENCHIMENTO DO DEPOISTANTE. | 
ORDENS DE PAGAMENTO
| SISTEMA VERDE AMARELO | PAGAMENTO COM CHEQUE SERÁ LIBERADA SOMENTE APÓS COBRANÇA | 
| FAVORECIDO SECRETARIA DE FAZENDA EST. MATO GROSSO | REMETENTE | |
| ENDEREÇO AV GETULIO VARGAS 1077 DEPRES | ENDEREÇO | 
| CIDADE / ESTADO CUIABÁ / MATO GROSSO | Nš DA CONTA / TELEFONE 04.07.49.00-8 | CIDADE / ESTADO | Nš DA CONTA / TELEFONE | 
| AGÊNCIA REMETENTE | DATA | AUTEITICAÇÃO MECÂNICA INDICAR INSC. ESTADUAL--à |