| ESTADO DE MATO GROSSO DEMONSTRATIVO ICMS INCENTIVADO – DII | |||||
| 01 - NOME DO CONTRIBUINTE 
 | |||||
| 02 - ENDEREÇO COMPLETO | 04 - CGC ou CPF | ||||
| 03 - NOME DO MUNICÍPIO | 05 - INSCRIÇÃO ESTADUAL | ||||
| 06 – PERÍODO DE REFERÊNCIA | 07 - DATA/VENC | 
 ICMS 100% | 08 - VALOR (NCZ$) | ||
| 09- ESPECIFICAÇÃO DA RECEITA | 10- CÓDIGO | 25% F.P.M. | 11 - VALOR (NCZ$) | ||
| 16 – OBS | 75% ESTADO | 12 - VALOR (NCZ$) | |||
| DETALHAMENTO DO INCENTIVO | |||||
| FUNDEI 5% S/100% | 13 - VALOR (NCZ$) | ||||
| PRODEI--% S/100% | 14 - VALOR (NCZ$) | ||||
| TOTAL | 15 - VALOR (NCZ$) | ||||