| IDENTIFICAÇÃO E ENDEREÇO DO CONTRIBUINTE | 
| Nome ou Razão Social___________________________________________________ Rua, Avenida ou Praça______________________________________________ nº___
 Bairro/Distrito__________________________________________________________
 Município_____________________________________________________________
 Inscrição Estadual_______________________ GC/MF ________________________
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| ORIGEM DO DÉBITO(demonstrar o débito individualmente no Anexo II) | 
| NAI nº_______________________ Lavratura em ____________________________ Denúncia espontânea: período ou mês do fato gerador do ICM(S): _____________
 Reparcelamento? ( ) NÃO
 ( ) SIM - ÚLTIMA PARCELA PAGA Nº: ____ DATA  ____________
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| REQUERIMENTO | 
| 1.Reconhece e se confessa devedor da importância de R$__(______________________)correspondente ao débito fiscal do ICM(S) no valor de R$________________, correção monetária R$__________, juros de mora R$_______________ e multa R$______________, apurado nesta data. 
 2. Requer e se compromete a liquidar o débito fiscal acima, em____ (__________ ) parcelas mensais e consecutivas, de acordo com as disposições da Portaria nº 070/98 - SEFAZ.
 
 3. Concorda que o não pagamento de qualquer das parcelas implicará a denúncia do acordo e, consequentemente, perda do benefício.
 
 4. Renuncia, desde logo, à apresentação de qualquer defesa ou recurso, bem como dos já interpostos
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| _____________________,_____de__________ de 1998. 
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                                Contribuinte ou Representante Legal |