| GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROS SECRETARIA DA FAZENDA CERTIFICADO DE MATRÖCULA DE GARIMPEIRO Número. Data Emissão | |||||||||
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| Nome do Adquirente | |||||||||
| Doc. Identidade | Órgão Expedidor | UF | 
 
 Fotografia 
 
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| CPF | Função da Firma | ||||||||
| Firma Autorizada | |||||||||
| R. Especial | Publicação no D.O.E / /19 | ||||||||
| AUTORIZADO a adquirir as substâncias minerais abaixo especificados, extraídos sob regime de matrícula, COORDENADORIA DE FISCALIZAÇÃO | ||
| Especificações das substâncias minerais 
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DEMONSTRATIVO DE ESTOQUE DE SUBSTÂNCIAS MINERAIS.
CONTRIBUINTE: _________________________________ INSC. EST.: ____________
MUNICÍPIO: _______________________ END. ________________________________
C.G.C. : _________________________ MÊS DE REFERÊNCIA: __________________
SUBSTÂNCIA MINERAL: ______________________ CÓDIGO : __________________
| ENTRADA DE SUBSTÂNCIAS MINERAL | |||||||||||
| DADOS DAS NOTAS FISCAIS | ESTOQUE | ||||||||||
| NUMERO | SÉRIE | DATA | PRODUÇÃO | AQUISIÇÃO | MATRIC. OU CPF | QUANTIDADE | VALOR | SAÍDAS | ANTERIOR | ATUAL | |
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DEMONSTRATIVO DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS MINERAIS
CONTRIBUINTE: _________________________________ INSC. EST.: _____________
SUBSTÂNCIA MINERAL: _____________ CÓDIGO:_________ MUNICÍPIO__________
MOVIMENTO DO MÊS: _______________DE 19 ________________
| DADOS DAS NOTAS FISCAIS | ||||||||
| NÚMERO | SÉRIE | DATA | NATUR. DA OPER. | QUANTIDADE | VALOR | ICMS LANÇADO | DESTINATÁRIO | U.F | 
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