| Ilmo. Sr. _______________________________________________________________________ O contribuinte acima qualificado:
 
 1. Reconhece e se confessa da importância de CR$ _____________________________________
 (____________________________________________________________________________),
 correspondente ao débito fiscal do ICM(S) no valor de  CR$ ________________,                     correção monetária CR$ ________________, juros de mora CR$ __________________e multa CR$ ______________________________, apurado nesta data.
 
 2. Requer e se compromete a liquidar o débito fiscal acima, em  ( _________________________)
 parcelas mensais e consecutivas, de acordo com as disposições da Portaria Circular nº 089/94 – SEFAZ.
 
 3. Concorda que o não pagamento de qualquer das parcelas implicará a denúncia do acordo e, consequentemente, perda do benefício.
 
 4. Renuncia, desde logo, à apresentação de qualquer defesa ou recurso, bem como aos já interpostos.
 
 Termos em que,Pede deferimento.
 
 
 __________________, em ________ de ________________ de 1994.
 _________________________________.Contribuinte ou representante legal
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