.................................................................. (razão social), empresa de personalidade jurídica, neste ato representada pelo sócio (a) .....................................................................

...................................., abaixo assinado, com sede a (ENDEREÇO COMPLETO), inscrita no C.G.C. do M.F. sob o Nr. ..................................., no C.C.E................................... ........ e registro especial na C.G.A.T. Nr. /92, exercendo atividade comercial de: COMORCIO ATACADISTA DE (nome da(s) substância(s) mineral(is), NOMEIA E CONSTITUE o seu bastante preposto o Sr. (a) ............................................................., brasileiro(a), casado(a) empregado(a) desta empresa, portador da Cédula de Identidade RG. Nr. ......................... SSP/...... e C.P.F. Nr. .................................., conferindo-lhe poderes expressos para adquirir, em nome da outorgante, a(s) substância(s) retro mencionada(s), em toda as regiões do Estado de Mato Grosso, por prazo ......................................, ficando, desde já,  VEDADO o substabelecimento dos poderes aqui conferidos, assim como a alienação da substância mineral adquirida para terceiros.

Por ser expressão da verdade e para que produza os efeitos legais firmo a presente em três vias, de igual forma e teor, encaminhando-as para a Exatoria de ............................................................. da SEFAZ, para devida anotação e registro.