IDENTIFICAÇÃO E ENDEREÇO DO CONTRIBUINTE |
Nome ou Razão Social:_________________________________________________________
Rua, Avenida ou Praça:_____________________________nº___________________________
Bairro/Distrito:________________________________________________________________ Município:____________________________________________________________________
Inscrição Estadual:___________________________CGC/MF:__________________________________ |
ORIGEM DO DÉBITO ( demonstrar o débito individualmente no Anexo II) |
NAI nº:______________________________________ lavratura em:____________________
Denuncia espontânea: período ou mês do fato gerador do ICM(S):______________________
Reparcelamento? ( ) SIM
( ) NÃO – ÚLTIMA PARCELA PAGA Nº _____ DATA: ____________ |
REQUERIMENTO |
1. Reconhece e se confessa devedor da importância de R$_________________________
(__________________________________________________________________________),
correspondente ao débito fiscal do ICM(S) no valor de R$_______________________________,
correção monetária R$______________________, juros de mora R$ _________________e multa
2.Requer e se compromete a liquidar o débito fiscal acima, em (_____________) parcelas mensais e consecutivas, de acordo com as disposições da Portaria nº 064/96 – SEFAZ.
3.Concorda que o não pagamento de qualquer das parcelas implicará a denúncia do acordo e, consequentemente, perda do benefício.
4. Renúncia, desde logo, à apresentação de qualquer defesa ou recurso, bem como dos já interpostos. |
________________________________, ____ de ____________________ de 199_______.
______________________________
Contribuinte ou Representante Legal |