ANEXO I - PORTARIA Nº 054/98, DE 11.08.98

TERMO DE CONFISSÃO DE DÉBITO FISCAL E PEDIDO DE PARCELAMENTO

IDENTIFICAÇÃO E ENDEREÇO DO CONTRIBUINTE

Nome ou Razão Social_____________________________________________________

Rua, Avenida ou Praça______________________________________________ nº_____

Bairro/Distrito____________________________________Município_________________

Inscrição Estadual_ ________________________________CGC/MF ________________

ORIGEM DO DÉBITO (demonstrar o débito individualmente no anexo II)

Denúncia Espontânea: período ou mês e ano do fato gerador do ICMS:_____________

Termo de Comunicação: período ou mês e ano do fato gerador do ICMS:____________

REQUERIMENTO

O contribuinte acima identificado reconhece e se confessa devedor do débito fiscal relativo ao ICMS, conforme discriminado abaixo, requerendo e se comprometendo a quitá-lo em ___________ (_________________) parcelas mensais e sucessivas, de acordo com a Portaria em epígrafe, cujos termos declara conhecer e aceitar na sua plenitude.

DEMONSTRATIVO DO DÉBITO (consolidação – anexo II)

Valor do ICMS: ___________________________________________________________

Valor da Correção Monetária:________________________________________________

Valor do Juros de Mora:____________________________________________________

Valor da Multa:___________________________________________________________

Valor do Débito:__________________________________________________________

Total do Débito por Extenso:_________________________________________________

 

_____________________,_____de__________ de 1998.

___________________________________________

Contribuinte ou Representante Legal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anexo II - Portaria nº 054/98, de 11.08.98

Demonstrativo de Débito Fiscal por Fato Gerador

Fato Gerador

Mês/Ano

Vencimento

Mês/Ano

Vl. Original

C.Monetária

Vl. da Correç.

Monetária

Multa

Juros de Mora

TOTAL

%

Valor

%

Valor

                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 

TOTAL