IDENTIFICAÇÃO E ENDEREÇO DO CONTRIBUINTE |
Nome ou Razão Social: ___________________________________________________________
Rua, Avenida ou Praça: ___________________________________________________________
Bairro/Distrito:_____________________________Município:_______________________ Inscrição Estadual: _________________________ CGC/MF: _____________________________ |
ORIGEM DO DÉBITO (demonstrar o débito individualmente no Anexo II) |
Denúncia Espontânea: período ou mês do fato gerador do ICMS: ___________________________
Termo de Comunicação: período ou mês do fato gerador, do ICMS:
_____________________________________________________________________________. |
REQUERIMENTO |
O contribuinte acima identificado reconhece e se confessa devedor do débito fiscal relativo ao ICMS, conforme discriminado abaixo, requerendo e se comprometendo a quitá-lo em ____ (_________________) parcelas mensais e sucessivas, de acordo com a Portaria em epígrafe, cujos termos declara conhecer e aceitar na sua plenitude. |
DEMONSTRATIVO DO DÉBITO (consolidação – Anexo II) |
Valor do ICMS: ______________________________________________________
Valor da Correção Monetária: ______________________________________________________
Valor dos Juros de Mora: ______________________________________________________
Valor da Multa: ______________________________________________________
Total do Débito: ______________________________________________________
Total do Débito por Extenso: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________. |
_____________________________, _____ de ________________ de 1997.
_____________________________.
Contribuinte ou Representante Legal |