ATESTADO DE INTERVENÇÃO EM MÁQUINA REGISTRADORA

(DADOS RELATIVOS AO CREDENCIADO)

1Ē VIA

Nē...................

(ENDEREÇO DO ESTABELECIMENTO EMITENTE)

(MUNICÍPIO) (UF)

INSCRIÇÃO NO C.G.C. Nē........................................

INSCRIÇÃO ESTADUAL Nē......................................

INSCRIÇÃO MUNICIPAL Nē.....................................

A-IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO

RAZÃO SOCIAL

ENDEREÇO(RUA, AVENIDA, OUTROS)

SETOR/BAIRRO

MUNICÍPIO

UF

CGC

INSCRIÇÃO ESTADUAL

CÓD.ATIVIDADE

B-DA MÁQUINA REGISTRADORA

MR Nē(1)

MARCA (2)

MODELO (3)

Nē DE FABRICAÇÃO (4)

CAPACIDADE DE ACUMULAÇÃO (5)

DADOS PRECEDENTES À INTERVENÇÃO

DADOS SUBSEQUENTES À INTERVENÇÃO

DATA(6)

11

SIM

BO

LOS

DOS

TOTALIZADO

RES

 

12

VALORES

ACU

MULADOS

NOS

TOTALIZADO

RES

 

DATA(6)

11

SIM

BO

LOS

DOS

TOTALIZADO

RES

 

12

VALORES

ACU

MULADOS

NOS

TOTALIZADO

RES

 

NēDE ORDEM(7)

   

NēDE ORDEM(7)

   

NēDE ULTRAPASSAGENS (8)

   

NēDE ULTRAPASSAGENS (8)

   

NēREDUÇÕES (9)

   

NēREDUÇÕES (9)

   

10

DOS

LACRES

10

DOS

LACRES

MR MEC. E ELETROMEC.: (13)

SOMA DE TOTALIZADORES

MR MEC. E ELETROMEC.: (13)

SOMA DE TOTALIZADORES

GRANDE TOTAL (14)

8 + 12 ou 8 + 13

GRANDE TOTAL (14)

8 + 12 ou 8 + 13

C-INTERVENÇÃO ANTERIOR

NOME DO CREDENCIADO

ATESTADO Nē

DATA

D-MOTIVO DA INTERVENÇÃO E DISCRIMINAÇÃO DO SERVIÇO EXECUTADO

 

E- TERMO/DECLARAÇÃO

 

LOCAL

DATA

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Na qualidade de credenciado, ATESTO, sob as penas da lei, que à máquina registradora, identificada neste documento, atende às exigências previstas na legislação pertinente.

NOME DO CREDENCIADO

ASSINATURA

DOCUMENTO IDENTIDADE Nē

DECLARAÇÃO (DE RESPONSABILIDADE DO USUÁRIO)

Declaro para fins de uso legal que recebi a máquina registradora, identificada neste atestado, em condições que atendem aos requisitos da legislação que disciplina a espécie.

NOME DO USUÁRIO

ASSINATURA

DOCUMENTO IDENTIDADE Nē

(Nome, endereço e número de inscrição, estadual e no CGC, do impressor do atestado, data e quantidade de impressão, nē de ordem do primeiro e do último atestado impresso e número da autorização de impressão de documentos fiscais).

1Ē VIA-USUÁRIO/FISCO

2Ē VIA-USUÁRIO

3Ē VIA-EMITENTE

ANEXO II – PORTARIA CIRCULAR Nē 093/95

PEDIDO PARA USO OU CESSAÇÃO DE USO DE MÁQUINA REGISTRADORA (Convênio ICM- /86)

INSCRIÇÃO ESTADUAL

(01)

UNIDADE DA FEDERAÇÃO

(02)

PARA USO DA REPARTIÇÃO

PEDIDO DE

 

(03)

(04)

USO ( )

 
 

(05)

CESSAÇÃO ( )

 

IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE

(06) CGC (M.F.)

(07) INSCRIÇÃO ESTADUAL

(08) CÓDIGO DE ATIVIDADE

(09) FIRMA OU RAZÃO SOCIAL

(10) LOGRADOURO (RUA, AVENIDA, ETC)

(11) NÚMERO

(12)MUNICÍPIO

(13) UF

IDENTIFICAÇÃO DA MÁQUINA

DOCUMENTOS ANEXOS

(14) MARCA:

(15)

ATESTADO DE INTERVENÇÃO Nē ( )

CÓPIA DA NOTA FISCAL OU DA NOTA FISCAL DE ENTRADA OU DO CONTRATO ( )

FOLHA DEMONSTRATIVA ACOMPANHADA DE:

CUPOM FISCAL ( )

CUPOM DE REDUÇÃO

(MÁQ.ELETRONICA) ( )

CUPOM DE LEITURA ( )

FITA DETALHE ( )

INDICAÇÃO DOS SÍMBOLOS ( )

MODELO:

Nē DE FABRICAÇÃO:

Nē ATRIBUÍDO PELO ESTABELECIMENTO:

CAPACIDADE DE ACUMULAÇÃO DO TOTALIZADOR GERAL (ELETRÔNICA) OU DOS TOTALIZADORES PARCIAIS (MEC.OU ELETROMECANICA):

Nē E DATA DO ATO DO ÓRGÃO QUE APROVOU O PROJETO DE FABRICAÇÃO DO EQUIPAMENTO (SOMENTE PARA INSTRUIR O PEDIDO DE USO DE MÁQUINA ELETRÔNICA):

GRANDE TOTAL (Valor nesta data)

DESPACHO

(16) (quando for o caso, indicar o início da informação e entre parênteses, no número do contador de ultrapassagem)

(.........)Cz$................................,.......

(25)

MOTIVO DA CESSAÇÃO

(17)

 

OBSERVAÇÕES

RECEPÇÃO

(18)

 

(26)

REQUERENTE

(20) DATA

(19) LOCAL

(21) NOME

(22)TELEFONE

(23) ASSINATURA

(24) DOC DE IDENTIDADE

1Ē VIA: FISCO – 2Ē VIA: CONTRIBUINTE APÓS A APROVAÇÃO DO PEDIDO – 3ĒVIA:CONTRIBUINTE

ANEXO III PORTARIA CIRCULAR 093/95

MAPA RESUMO DE CAIXA

NÚMERO:

DATA:

IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE

NOME:

IE:

ENDEREÇO:

MUNICÍPIO:

UF:

CGC:

MÁQ REG Nē

NēORDEM OPERAÇÃO

GRANDE TOTAL – R$

CANCELAMENTO ITEM

VALOR CONTÁBIL

INICIAL

FINAL

FINAL

INICIAL

DO DIA

             
             
             
             
             
             

TOTAIS DO DIA

       

 

Continuação do quadro acima...

BASE DE CÁLCULO

 

SUBSTITUTIÇÃO TRIBUTÁRIA

ISENTAS E NÃO TRIBUTADAS

Nē DE REDUÇÕES

17%

25%

12%

7%

     
             
             
             
             

 

 

           

 

OBSERVAÇÕES

RESPONSÁVEL PELO ESTABELECIMENTO

 

NOME:

FUNÇÃO:

ASSINATURA:

(Nome, endereço e número de inscrição, estadual e do CGC, do impressor do M.R.C., data e qualidade de impressão, número de ordem do primeiro e do último M.R.C. impresso e número da autorização para impressão de documentos).

ANEXO IV – Portaria Circular 093/95

ESTADO DE MATO GROSSO

SECRETARIA DE FAZENDA I C M S

Coordenadoria Geral de Administração Tributária

MR Nē ______________________________________ Nē FABR.__________________________

Marca ______________________________________ Modelo ____________________________

Máquina registradora autorizada sob Nē _____________________________________________

Contribuinte ____________________________________________________________________

Endereço ______________________________________________________________________

Município ______________________________________________________________________

Inscrição Estadual _______________________________________________________________

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