| LAUDO DE AVALIAÇÃO |
| DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL |
| Serviço Médico/Unidade de Saúde: _____________________________________ Data:___/___/___ |
| IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES |
| Nome: |
| Data de Nascimento: ___/___/___ Sexo: ___Masculino ___Feminino |
| Identidade nº_____________________ Órgão Emissor:___________________ UF:____________ |
| Mãe: |
| Pai: |
| Responsável (Representante legal): |
| Endereço: |
| Bairro: |
| Cidade________________________ CEP:_________________ UF:__________________ |
| Fone: ___________________________ Email:_____________________________________________________ |
| Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício, que o requerente retro qualificado possui a deficiência abaixo assinalada: |
Tipo de Deficiência
| Código Internacional de Doenças - CID-10
(Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários) |
Deficiência FÍSICA (*)
Deficiência VISUAL (*) | Descrição Detalhada da Deficiência |
*observar as instruções deste anexo.
OBS: É considerada pessoa portadora de deficiência física aquela que apresenta alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, nanismo, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções. |
| 1 |
Nome:_________________________
Endereço:_______________________ | UNIDADE EMISSORA DO LAUDO |
| Identificação:_____________________ |
| CNPJ:__________________________ |
Nome e CPF do responsável:
________________________________ |
___________________________
Assinatura do responsável |