ATESTADO DE INTERVENÇÃO EM MÁQUINA REGISTRADORA
(DADOS RELATIVOS AO CREDENCIADO)
1Ē VIA
Nē...................
(ENDEREÇO DO ESTABELECIMENTO EMITENTE)
(MUNICÍPIO) (UF)
INSCRIÇÃO NO C.G.C. Nē........................................
INSCRIÇÃO ESTADUAL Nē......................................
INSCRIÇÃO MUNICIPAL Nē.....................................
A-IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO
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RAZÃO SOCIAL |
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ENDEREÇO(RUA, AVENIDA, OUTROS) |
Nē |
SETOR/BAIRRO |
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MUNICÍPIO |
UF |
CGC |
INSCRIÇÃO ESTADUAL |
CÓD.ATIVIDADE |
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B-DA MÁQUINA REGISTRADORA
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MR Nē(1) |
MARCA (2) |
MODELO (3) |
Nē DE FABRICAÇÃO (4) |
CAPACIDADE DE ACUMULAÇÃO (5) |
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DADOS PRECEDENTES À INTERVENÇÃO |
DADOS SUBSEQUENTES À INTERVENÇÃO |
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DATA(6) |
11 SIM BO LOS DOS TOTALIZADO RES |
12 VALORES
ACU MULADOS NOS TOTALIZADO RES |
DATA(6) |
11 SIM BO LOS DOS TOTALIZADO RES |
12 VALORES ACU MULADOS NOS TOTALIZADO RES |
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NēDE ORDEM(7) |
NēDE ORDEM(7) |
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NēDE ULTRAPASSAGENS (8) |
NēDE ULTRAPASSAGENS (8) |
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NēREDUÇÕES (9) |
NēREDUÇÕES (9) |
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10 Nē DOS LACRES |
10 Nē DOS LACRES |
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MR MEC. E ELETROMEC.: (13) SOMA DE TOTALIZADORES |
MR MEC. E ELETROMEC.: (13) SOMA DE TOTALIZADORES |
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GRANDE TOTAL (14) 8 + 12 ou 8 + 13 |
GRANDE TOTAL (14) 8 + 12 ou 8 + 13 |
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C-INTERVENÇÃO ANTERIOR
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NOME DO CREDENCIADO |
ATESTADO Nē |
DATA |
D-MOTIVO DA INTERVENÇÃO E DISCRIMINAÇÃO DO SERVIÇO EXECUTADO
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E- TERMO/DECLARAÇÃO
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LOCAL |
DATA |
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TERMO DE RESPONSABILIDADE Na qualidade de credenciado, ATESTO, sob as penas da lei, que à máquina registradora, identificada neste documento, atende às exigências previstas na legislação pertinente. |
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NOME DO CREDENCIADO |
ASSINATURA |
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DOCUMENTO IDENTIDADE Nē |
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DECLARAÇÃO (DE RESPONSABILIDADE DO USUÁRIO) Declaro para fins de uso legal que recebi a máquina registradora, identificada neste atestado, em condições que atendem aos requisitos da legislação que disciplina a espécie. |
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NOME DO USUÁRIO |
ASSINATURA |
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DOCUMENTO IDENTIDADE Nē |
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(Nome, endereço e número de inscrição, estadual e no CGC, do impressor do atestado, data e quantidade de impressão, nē de ordem do primeiro e do último atestado impresso e número da autorização de impressão de documentos fiscais).
1Ē VIA-USUÁRIO/FISCO
2Ē VIA-USUÁRIO
3Ē VIA-EMITENTE
ANEXO II PORTARIA CIRCULAR Nē 093/95
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PEDIDO PARA USO OU CESSAÇÃO DE USO DE MÁQUINA REGISTRADORA (Convênio ICM- /86) |
INSCRIÇÃO ESTADUAL |
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(01) |
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UNIDADE DA FEDERAÇÃO |
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(02) |
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PARA USO DA REPARTIÇÃO |
PEDIDO DE |
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(03) |
(04) USO ( ) |
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(05) CESSAÇÃO ( ) |
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IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE |
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(06) CGC (M.F.) |
(07) INSCRIÇÃO ESTADUAL |
(08) CÓDIGO DE ATIVIDADE |
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(09) FIRMA OU RAZÃO SOCIAL |
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(10) LOGRADOURO (RUA, AVENIDA, ETC) |
(11) NÚMERO |
(12)MUNICÍPIO |
(13) UF |
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IDENTIFICAÇÃO DA MÁQUINA |
DOCUMENTOS ANEXOS |
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(14) MARCA: |
(15) ATESTADO DE INTERVENÇÃO Nē ( ) CÓPIA DA NOTA FISCAL OU DA NOTA FISCAL DE ENTRADA OU DO CONTRATO ( ) FOLHA DEMONSTRATIVA ACOMPANHADA DE: CUPOM FISCAL ( ) CUPOM DE REDUÇÃO (MÁQ.ELETRONICA) ( ) CUPOM DE LEITURA ( ) FITA DETALHE ( ) INDICAÇÃO DOS SÍMBOLOS ( ) |
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MODELO: |
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Nē DE FABRICAÇÃO: |
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Nē ATRIBUÍDO PELO ESTABELECIMENTO: |
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CAPACIDADE DE ACUMULAÇÃO DO TOTALIZADOR GERAL (ELETRÔNICA) OU DOS TOTALIZADORES PARCIAIS (MEC.OU ELETROMECANICA): |
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Nē E DATA DO ATO DO ÓRGÃO QUE APROVOU O PROJETO DE FABRICAÇÃO DO EQUIPAMENTO (SOMENTE PARA INSTRUIR O PEDIDO DE USO DE MÁQUINA ELETRÔNICA): |
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GRANDE TOTAL (Valor nesta data) |
DESPACHO |
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(16) (quando for o caso, indicar o início da informação e entre parênteses, no número do contador de ultrapassagem) (.........)Cz$................................,....... |
(25) |
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MOTIVO DA CESSAÇÃO |
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(17)
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OBSERVAÇÕES |
RECEPÇÃO |
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(18)
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(26) |
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REQUERENTE |
(20) DATA |
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(19) LOCAL |
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(21) NOME |
(22)TELEFONE |
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(23) ASSINATURA |
(24) DOC DE IDENTIDADE |
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1Ē VIA: FISCO 2Ē VIA: CONTRIBUINTE APÓS A APROVAÇÃO DO PEDIDO 3ĒVIA:CONTRIBUINTE
ANEXO III PORTARIA CIRCULAR 093/95
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MAPA RESUMO DE CAIXA |
NÚMERO: |
DATA: |
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IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE |
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NOME: |
IE: |
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ENDEREÇO: |
MUNICÍPIO: |
UF: |
CGC: |
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MÁQ REG Nē |
NēORDEM OPERAÇÃO |
GRANDE TOTAL R$ |
CANCELAMENTO ITEM |
VALOR CONTÁBIL |
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INICIAL |
FINAL |
FINAL |
INICIAL |
DO DIA |
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TOTAIS DO DIA |
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Continuação do quadro acima...
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BASE DE CÁLCULO |
SUBSTITUTIÇÃO TRIBUTÁRIA |
ISENTAS E NÃO TRIBUTADAS |
Nē DE REDUÇÕES |
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17% |
25% |
12% |
7% |
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OBSERVAÇÕES |
RESPONSÁVEL PELO ESTABELECIMENTO |
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NOME: |
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FUNÇÃO: |
ASSINATURA: |
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(Nome, endereço e número de inscrição, estadual e do CGC, do impressor do M.R.C., data e qualidade de impressão, número de ordem do primeiro e do último M.R.C. impresso e número da autorização para impressão de documentos).
ANEXO IV Portaria Circular 093/95
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ESTADO DE MATO GROSSO SECRETARIA DE FAZENDA I C M SCoordenadoria Geral de Administração Tributária MR Nē ______________________________________ Nē FABR.__________________________ Marca ______________________________________ Modelo ____________________________ Máquina registradora autorizada sob Nē _____________________________________________ Contribuinte ____________________________________________________________________ Endereço ______________________________________________________________________ Município ______________________________________________________________________ Inscrição Estadual _______________________________________________________________ Exija seu Cupom Fiscal |