ESTADO DE MATO GROSSO 
SECRETARIA DA FAZENDA 
COORDENADORIA GERAL DE ADMINISTRAÇÃO TRIBUTÁRIA | NOME DO REMETENTE : ................................................... 
INSC. ERSTADUAL (MT) : ................................................. 
ENDEREÇO : ........................................................................ 
CIDADE: ................................................ MT ....................... 
PERÍODO DE REF. MÊS : ...................... ANO: ................. |