ANEXO III

BANCO DESTINATÁRIO

COD. COMP

046

COD. BANCO

032

AGÊNCIA

BOSQUE / CUIABÁ

VALOR DA ORDEM

Cz$

NOME DO BANCO DESTINATÁRIO

BEMAT

CIDADE

CUIABÁ

ESTADO

MT

PARTE

CZ$

VALOR POR EXTENSO

 

TARIFA

CZ$

IINSTRUÇÕES ICM. COMP.MÊS/ANO

VENC. DIA/MÊS ANO

MODALIDADE

 

TELEFONE/TELEX

 

OUTROS

 

TOTAL

CZ$

CARTA

OBS: SEGUE TABELA:

O BEMAT NÃO SE RESPONSIBILIZARÁ PELA DEMORA OU NÃO, CUMPRIMENTO DA TRANSFERÊNCIA,, POR ERRO DE PREENCHIMENTO DO DEPOISTANTE.

ORDENS DE PAGAMENTO

SISTEMA VERDE AMARELO

 

PAGAMENTO COM CHEQUE SERÁ LIBERADA SOMENTE APÓS COBRANÇA

 

FAVORECIDO

SECRETARIA DE FAZENDA EST. MATO GROSSO

 

REMETENTE

ENDEREÇO

AV GETULIO VARGAS 1077 DEPRES

 

ENDEREÇO

CIDADE / ESTADO

CUIABÁ / MATO GROSSO

Nš DA CONTA / TELEFONE

04.07.49.00-8

 

CIDADE / ESTADO

Nš DA CONTA / TELEFONE

AGÊNCIA REMETENTE

DATA

AUTEITICAÇÃO MECÂNICA

INDICAR INSC. ESTADUAL--à