ANEXO I - PORTARIA Nº 009/99-SEFAZ, DE 10.02.99

TERMO DE CONFISSÃO DE DÉBITO FISCAL E PEDIDO DE PARCELAMENTO

IDENTIFICAÇÃO E ENDEREÇO DO CONTRIBUINTE

Nome ou Razão Social:____________________________________________________

Rua, Avenida ou Praça:__________________________________________ Nº_______

Bairro/Distrito:________________________ Município:___________________________

Inscrição Estadual:____________________ CGC/MF:___________________________

ORIGEM DO DÉBITO (demonstrar o débito individualmente no Anexo II)

Denúncia Espontânea: período ou mês do fato gerador do ICMS:__________________

Termo de Comunicação: período ou mês do fato gerador do ICMS: ______________________________________________________________________

REQUERIMENTO

O contribuinte acima identificado reconhece e se confessa devedor do débito fiscal relativo ao ICMS, conforme discriminado abaixo, requerente e se comprometendo a quitá-lo em ________ (_____________________) parcelas mensais e sucessivas, de acordo com a Portaria em epígrafe, cujos termos declara conhecer e aceitar na sua plenitude.

DEMONSTRATIVO DO DÉBITO (consolidação – Anexo II)

Valor do ICMS: ______________________________________________

Valor da Correção Monetária: ______________________________________________

Valor dos Juros de Mora: ______________________________________________

Valor da Multa: ______________________________________________

Total do Débito: ______________________________________________

Total do Débito por Extenso :_______________________________________________

______________________________________________________________________.

 

_______________________________, ___ de ________________ de 1999.

 

__________________________________.

Contribuinte ou Representante Legal

 

 

 

 

Anexo II – Portaria nº 009/9-SEFAZ, de 10.02.99

Demonstrativo de Débito Fiscal por Fato Gerador

 

Fato Gerador Mês/Ano

Vencimento Mês/Ano

Vl. Original ICMS

Coeficiente C. Monetária

Vl. da Correç. Monetária

         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

TOTAL

       

Continuação da Tabela acima ...

Multa

Juros de Mora

TOTAL

%

Valor

%

Valor