| Declaro que todos os dados acima são verídicos e me comprometo a cumprir as disposições estabelecidas na legislação e no presente documento, responsabilizando-me pelos danos causados ao meio ambiente e a terceiros na forma da lei.  
_____________________,______de___________________ de_______                                                       Local / Data___________________________________________ 
Assinatura do requerente 
Com reconhecimento de firma  |