Ementa:	Formulário Declaração de Bens
Assunto:	Sindicância de Vida Pregressa-ATE/FTE
Alterou/Revogou:
Alterado por/Revogado por:
Observações:

Texto:

ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA DE ESTADO DE FAZENDA

MOTIVO: ( ) ANUAL ( ) INGRESSO ( ) DESLIGAMENTO

RETIFICAÇÃO: ( ) NÃO ( ) SIM

IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR

MATRÍCULA FUNCIONAL:

CPF:

RG:

UF:

NOME COMPLETO:

DATA DE NASCIMENTO:

ENDEREÇO:

NÚMERO:

BAIRRO/DISTRITO:

CEP:

MUNICÍPIO:

UF:

DDD/TELEFONE:

DDD/FAX:

CORREIO ELETRÔNICO (E-MAIL):

CARGO:

IDENTIFICAÇÃO DOS DEPENDENTES

SEQ.:	CÓDIGO:	NOME:	DATA DE NASCIMENTO:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

VARIAÇÃO PATRIMONIAL

VALOR TOTAL DO PATRIMÔNIO EM ___/___/______:

VALOR TOTAL ATUAL DO PATRIMÔNIO:


Declaro, sob as penas da lei, que as informações constantes em todas as folhas que integram esta declaração são verdadeiras.



ASSINATURA DO SERVIDOR:

PARA USO EXCLUSIVO DA SUGP/SAG/SEFAZ

ÓRGÃO:_________________________________ UNIDADE:_______________________________ DATA: ___/___/______. HORA: ___:___. RECEBIDO POR: NOME LEGÍVEL ASSINATURACARIMBO DO ÓRGÃO:

RELAÇÃO DE BENS E VALORES

MATRÍCULA:

NOME COMPLETO:

ITEM:	DISCRIMINAÇÃO:	CÓDIGO DE CLASSIFICAÇÃO:
	_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
		LOCALIZAÇÃO:
		VALOR DE AQUISIÇÃO:
		VALOR VENAL:

ITEM:	DISCRIMINAÇÃO:	CÓDIGO DE CLASSIFICAÇÃO:
	_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
		LOCALIZAÇÃO:
		VALOR DE AQUISIÇÃO:
		VALOR VENAL:

ITEM:	DISCRIMINAÇÃO:	CÓDIGO DE CLASSIFICAÇÃO:
	_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
		LOCALIZAÇÃO:
		VALOR DE AQUISIÇÃO:
		VALOR VENAL:

ITEM:	DISCRIMINAÇÃO:	CÓDIGO DE CLASSIFICAÇÃO:
	_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
		LOCALIZAÇÃO:
		VALOR DE AQUISIÇÃO:
		VALOR VENAL:

ITEM:	DISCRIMINAÇÃO:	CÓDIGO DE CLASSIFICAÇÃO:
	_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
		LOCALIZAÇÃO:
		VALOR DE AQUISIÇÃO:
		VALOR VENAL:



1) TABELA DE CÓDIGOS DA CLASSIFICAÇÃO DAS RELAÇÕES DE DEPENDÊNCIA



CÓDIGO DAS RELAÇÕES DE DEPENDÊNCIA

01Companheiro(a) com o(a) qual o declarante tenha filho ou viva há mais de 5 (cinco) anos, ou cônjuge.

02Filho(a) ou enteado(a) até 21(vinte e um) anos ou, em qualquer idade, quando incapacitado física e/ou mentalmente para o trabalho.

03Filho(a) ou enteado(a) universitário(a), até 24 (vinte e quatro) anos.

04Irmão(ã), neto(a) ou bisneto(a) sem arrimo dos pais, do(a) qual o declarante detém a guarda judicial, até 21 (vinte e um) anos ou, em qualquer idade, quando incapacitado física e/ou mentalmente para o trabalho.

05Irmão(ã), neto(a) ou bisneto(a) sem arrimo dos pais, com idade de 21 até 24 anos, se ainda estiver cursando estabelecimento de nível superior ou escola técnica de 2º grau, desde que o declarante tenha detido sua guarda judicial até os 21 anos.

06Pais, avós e bisavós que, no ano anterior, receberam rendimentos, tributáveis ou não, até o limite de isenção do imposto de renda.

07Menor pobre, até 21 (vinte e um) anos, que o declarante crie e eduque e do qual detenha a guarda judicial.

08A pessoa absolutamente incapaz, da qual o declarante seja tutor ou curador.


2) TABELA DE CÓDIGOS DA CLASSIFICAÇÃO DOS BENS E DIREITOS



CÓDIGOS DOS BENS E DIREITOS

ImóveisCréditos e Poupança Vinculados

CódigoDescriçãoCódigoDescrição

01Prédio residencial51Crédito decorrente de empréstimo

02Prédio comercial52Crédito decorrente de alienação

03Galpão 53Plano PAIT e caderneta de pecúlio

11Apartamento54Poupança para construção ou aquisição de bem imóvel

12Casa59Outros

13TerrenoDepósitos à Vista e Numerário

14Terra nua61Depósito bancário em conta corrente no País

15Sala ou conjunto 62Depósito bancário em conta corrente no exterior

16Construção63Dinheiro em espécie - moeda nacional

17Benfeitorias64Dinheiro em espécie - moeda estrangeira

18Loja69Outros

19OutrosFundos

Bens Móveis71Fundo de Investimento Financeiro – FIF

21Veículo automotor terrestre: caminhão, automóvel, motocicleta, etc.72Fundo de Aplicação em Quotas de Fundos de Investimento

22Aeronave73Fundo de Capitalização

23Embarcação74Fundo de Ações, inclusive Carteira Livre e Fundo de Investimento no exterior

24Bem relacionado com o exercício da atividade autônoma79Outros

25Jóia, quadro, objeto de arte, de coleção, antigüidade, etc.Outros Bens e Direitos

26Linha telefônica91Licença e concessão especiais

29Outros92Título de clube e assemelhado

Participações Societárias93Direito de autor, de inventor e de patente

31Ações (inclusive as provenientes de linha telefônica)94Direito de lavra e assemelhado

32Quotas ou quinhões de capital95Consórcio não contemplado

39Outros99Outros

Aplicações e Investimentos

41Caderneta de poupança

45Aplicação de Renda Fixa (CDB, RDB e outros)

46Ouro, Ativo Financeiro

47Mercados Futuros, de Opções e a Termo

49Outros